ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA


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Modulo A
ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL
REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA
(decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08)
DISAGIO ECONOMICO
Il/La sottoscritto/a1 ________________________________ ________________________________,
(Cognome) (Nome)
nato/a a ________________, (prov.___), il _________, codice fiscale _________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi,
CHIEDE
ai sensi del decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e del decreto-legge n. 185/08, di essere
ammesso/a al regime di compensazione della spesa per la fornitura di energia elettrica per i clienti
economicamente svantaggiati nella propria abitazione di residenza.
Numerosità famiglia anagrafica2 _________ Famiglia con 4 o più figli a carico3 SI NO
Informazioni relative alla fornitura di energia elettrica:
Fornitura per uso domestico residenti4 SI NO
Fornitura effettuata nel Comune _____________________________________________ (prov.___)
via/piazza _______________________________________________________, n° civico ________
Codice POD5 ________________________________________ Potenza impegnata6 _________ (kW)
La presente richiesta si configura come7:
Nuova istanza Rinnovo Variazione residenza Variazione numerosità familiare
Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Attestazione ISEE8 Documento di identità Certificato agevolazione in vigore9
Autocertificazione figli a carico10
Recapiti per eventuali comunicazioni (campi facoltativi)
Tel _____________________, Cell ______________________, fax _________________________
e-mail ___________________________________________________________________________
1 Il richiedente deve essere l’intestatario del contratto di fornitura dell’energia elettrica.
2 Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia.
3 Per famiglia numerosa si intende, sensi dell’articolo 3, comma 9-bis del decreto-legge n. 185/08, il nucleo familiare con almeno
quattro figli a carico. Per “figli a carico” si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R.
4 La compensazione della spesa è riconosciuta solo per forniture nell’abitazione di residenza del richiedente.
5 Il codice POD è il codice alfanumerico che inizia con le lettere “IT” riportato in ogni bolletta e nel contratto di fornitura.
6 La potenza impegnata, riportata in ogni bolletta e nel contratto di fornitura, non può essere maggiore di 3 kW nei casi di numerosità
familiare fino a 4 componenti. Tale limite è esteso a 4,5 kW nel caso di numerosità familiare oltre 4 componenti.
7 Le istanze di rinnovo e variazione della numerosità famigliare sono ammesse solo se riferite al medesimo POD dell’agevolazione in
vigore.
8 Necessaria per le nuove istanze e per i rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a 20.000
euro nel caso delle famiglie numerose.
9 È il certificato rilasciato dal Comune all’atto della presentazione dell’istanza di agevolazione in vigore. La sua presentazione è
necessaria per le istanze di rinnovo, di variazione di residenza e di variazione numerosità famigliare.
10 Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa nel caso di nuove istanze, rinnovi.
Modulo A
Il/La sottoscritto/a, inoltre
dichiara:
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi
dell’art. 43 del citato DPR n. 445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii), che i dati personali, acquisiti con la presente
istanza:
a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione
per la fornitura di energia elettrica (decreto interministeriale 28 dicembre 2007 e decreto-legge n. 185/08);
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi di energia elettrica, anche mediante strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento conseguente alla presente istanza e ai suoi eventuali rinnovi e/o proroghe;
c) potranno essere comunicati, per le operazioni connesse al procedimento e alle relative comunicazioni, agli enti di
distribuzione di energia elettrica, ad Ancitel S.p.A., a Poste Italiane S.p.A., i quali – ove nono siano nominati quali
responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 29 del D.Lgs. n. 196/03 – resteranno titolari di trattamento autonomo e correlato;
d) potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di Finanza, all’Agenzia delle Entrate e alla Cassa Conguaglio per il settore
elettrico, unitamente ai dati di consumo di energia elettrica rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per
i controlli previsti dalla vigente normativa, ivi incluse le attività di controllo (e di recupero) di cui all’art. 10 dell’Allegato A
alla deliberazione dell’Autorità per l’energia elettrica e il gas 6 agosto 2008, n. 117/08 (ss.mm.ii);
e) non potranno essere trattati per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di
mercato o di comunicazione commerciale;
• di essere, altresì, informato che:
a) l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali acquisiti con la presente istanza è consultabile
all’indirizzo del sito internet del Sistema di Gestione sulle tariffe energetiche (SGAte) www.sgate.anci.it;
b) i titolari del trattamento dei dati sono l’ente presso il quale viene presentata l’istanza e l’Associazione Nazionale dei Comuni
Italiani (ANCI) con sede in Roma, via dei Prefetti, 46;
c) ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03, ha il diritto di ottenere, previa istanza al titolare del trattamento, l’aggiornamento, la
rettificazione ovvero, quando vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o
il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi
per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l’attestazione che le operazioni appena descritte sono state portate
a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il
caso in cui tale adempimento si rivela inammissibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto
al diritto tutelato;
d) la sottoscrizione e presentazione della presente istanza equivale ad autorizzazione al trattamento dei dati personali forniti e che
il rifiuto al trattamento dei dati non consentirà di accedere al regime di compensazione.
• di impegnarsi a comunicare tempestivamente al proprio Comune di residenza le variazioni delle condizioni di ammissibilità di cui
all’articolo 9 dell’Allegato A alla deliberazione ARG/elt 117/08 intervenute durante il periodo di validità della compensazione.
________________________________ ________________________________
(Luogo, data) (Firma del richiedente)
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PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA MEDIANTE INCARICATO
La presente istanza è presentata dal sig. ____________________________ __________________________
(Cognome) (Nome)
(documento di identità n. ____________________________, rilasciato in data _____ / _____ / ___________
da ______________________________________________) in qualità di delegato del richiedente.
Allo scopo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Atto di delega a presentare la dichiarazione
Documento di riconoscimento del delegato
________________________________ ____________________________
(Luogo, data) (Firma del delegato)
LA PRESENTE ISTANZA COSTITUISCE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR n. 445/2000 E S.M.I.


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